L’Assurance-maladie veut instaurer un bonus lié au respect des durées types des arrêts-maladie. En 2015, près de 90 000 médecins ont perçu 4 500 euros en moyenne au titre de la rémunération sur objectifs de santé publique.
Quelques semaines avant de rentrer dans le « dur » des négociations conventionnelles, Nicolas Revel a-t-il voulu tester les syndicats de médecins libéraux ? A peine formulées, les deux « pistes de réflexion » avancées, jeudi 28 avril, par le directeur général de l’Assurance-maladie ont suscité une levée de boucliers. L’une visait à mettre en place un « malus » pour les praticiens n’atteignant pas certains objectifs minimums de santé publique, l’autre consistait à « valoriser » financièrement les médecins prescrivant des arrêts de travail respectant les durées de référence figurant sur le site Ameli.fr.
Deux propositions inacceptables pour les responsables syndicaux qui ont vu dans ces nouveaux critères, contribuant à définir la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP), une « immixtion » de l’Assurance-maladie dans la« relation de confiance » entre médecins et patients et la « fin de l’indépendance professionnelle ». « Cette volonté de tout encadrer est insupportable, il faut arrêter de nous infantiliser », fait valoir Jean-Paul Hamon, le président de la Fédération des médecins de France. « On peut inciter les médecins à faire des choses sans les sanctionner quand ils ne le font pas », ajoute Claude Leicher, de MG France, premier syndicat chez les généralistes.
S’ajoutant aux paiements à l’acte, d’un montant moyen de 4 500 euros (6 750 euros pour les généralistes), la ROSP a été perçue en 2015 par près de 90 000 médecins libéraux. Un « treizième mois » indexé sur le respect d’une vingtaine d’indicateurs très variés, qui touchent aussi bien la prescription de génériques que l’informatisation du cabinet ou le dépistage de certains cancers. Pour améliorer l’efficacité du dispositif, l’Assurance-maladie souhaite profiter de l’actuelle négociation pour augmenter – voire peut-être même quasi doubler – le nombre de ces indicateurs.
Mais, face au tollé suscité jeudi matin, son directeur a prudemment amorcé une marche arrière. Il a annoncé qu’il renonçait à introduire dans la ROSP un « malus », qui aurait eu pour conséquence de minorer la prime des moins bons élèves. « Ce n’est pas un point majeur pour moi, cela ne figurera pas dans le document finalisé », confirme-t-il au Monde, s’avouant « surpris » de l’émoi suscité par la mesure. Au regard du grand nombre d’objectifs à remplir, une rémunération négative aurait été impossible, explique l’Assurance-maladie, en réponse à certains leaders syndicaux qui avaient comparé ce malus à une amende.
Contre une « médecine normée »
Nicolas Revel n’a en revanche pas dit clairement quelle suite il entendait donner à sa proposition de « valoriser » financièrement les médecins qui déclareraient leurs prescriptions d’arrêts-maladie sur le site de l’Assurance-maladie et qui respecteraient les « référentiels », élaborés par la Haute Autorité de santé, qui y figurent. En libre accès sur Ameli.fr, ces fiches donnent par exemple une durée indicative d’arrêt-maladie de trois jours pour une angine, de cinq pour une grippe et de trois à quatre-vingt-quatre pour une entorse du poignet, en fonction de la gravité et du travail effectué par le patient.
« C’est un mécanisme terrible et complètement inacceptable, car il transforme la médecine en médecine normée et informatisée », déplore Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF, le principal syndicat de médecins libéraux, qui a fait de cette proposition un casus belli. « Si cela figure dans le texte final, je ne le signerai pas », assure-t-il.
« Il n’est pas question de lier un élément de rémunération au volume des arrêts de travail, mais nous avons constaté que les médecins qui prescrivaient par télétransmission délivraient, à pathologie identique, des durées légèrement moins longues », explique M. Revel. « Je suis dans mon rôle d’ouvrir des pistes, ajoute-t-il. S’il y a un refus généralisé, je serai obligé d’en tenir compte mais cela n’épuise pas le sujet. » Quelques heures plus tôt, sur France Inter, la ministre de la santé, Marisol Touraine, avait dû se livrer à une première explication de texte pour désamorcer les craintes des praticiens libéraux, mais aussi des patients. « Il ne s’agit en aucun cas de dire aux médecins “vous serez mieux payés si vous prescrivez moins d’arrêts-maladie” », avait-elle souligné.
La proposition de M. Revel témoigne d’une volonté de renforcer le plan mis en place pour maîtriser l’envolée des indemnités journalières. Si l’Assurance-maladie annonçait, en juillet 2015, attendre 300 millions d’euros d’économie sur trois ans de la mise en place de « recommandations » pour aider les médecins dans la prescription d’arrêts pour les maladies chroniques, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’Assurance-maladie a relevé, le 13 avril, une hausse de 3,5 % des indemnités journalières en 2015 par rapport à 2014. Pour le comité, « les effets du plan de maîtrise des dépenses d’indemnités journalières » sont pour l’heure « inférieurs de moitié aux attentes ».
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